Новости клиники

Ветклиника на зеленом - логотип

Эйтне Дж. Комерфорд MVB PhD CertVR CertSAS MRCVS Старший преподаватель курса «Ортопедия мелких животных» Ливерпульский Университет, Великобритания

Статья публикуется с разрешения компании Hill's Pet Nutrition

Диагностика артропатий представляет собой многоступенчатый процесс, начиная с клинического обследования и заканчивая МРТ. В данной лекции представлен обзор наиболее часто применяемых в ортопедической практике диагностических методик, а также освещен ряд новаторских технологий, применяемых для диагностики артропатий и клинически латентной хромоты у мелких животных.

Диагностические методы:

  • описание движений животного, клиническое и ортопедическое обследование;
  • стандартная рентгенография и цифровая артрография;
  • артроцентез;
  • УЗИ;
  • сцинтиграфия;
  • компьютерная томография (КТ);
  • магнитно-резонансное сканирование (МРТ);
  • артроскопия.

Описание походки, клиническое и ортопедическое обследования

  • Осмотр собаки или кошки в статическом положении, во время движения, пробежки является обязательной составляющей ортопедического обследования. Кинетический и кинематический тесты позволяют выявить клинически латентную хромоту у собак (возможно, в скором времени также и у кошек!). Для проведения данных тестов необходимо специальное оборудование; врач должен пройти соответствующий курс обучения и тренинг.
  • Болевые реакции при проведении манипуляций с суставом являются ключевым пунктом для клинической диагностики. Флексия, экстензия, пронация и супинация проводятся билатерально; результаты сравнивают между собой. При проведении манипуляций врачу необходимо принимать во внимание особенности темперамента и характер пациента. Некоторые собаки склонны реагировать на малейший дискомфорт, тогда как другие стоически переносят даже сильные боли.
  • Амплитуда движений в суставе может снижаться при хронических артропатиях и наоборот, в случае травматического повреждения поддерживающих суставных структур, таких как связки и сухожилия, могут наблюдаться аномально большие амплитуды движений в суставе.
  • Пальпацией можно выявить наличие припухлости в области сустава, что свидетельствует о суставной эффузии либо хроническом экстракапсулярном фиброзе. Очевидно, что в таких суставах, как плечевой и тазобедренный, подобные изменения не пальпируются. Пальпацию коленного сустава проводят указательным и большим пальцами с каждой стороны прямой связки коленной чашки. Т.о. возможно пропальпировать края связки. При наличии эффузии или фиброза края связки тактильно будут ощущаться как сглаженные. Пальпацией также можно выявить припухлость в области запястного и скакательного суставов. В случае острых воспалительных состояний может наблюдаться повышение местной температуры. Аналогично, эффузии могут пальпироваться в каудолатеральнй части локтевого сустава, между латеральным аспектом гребня надмыщелка и трехглавым мускулом, а также в дорсальной части запястного сустава. Идентифицировать пальпацией эффузию в области скакательного сустава довольно затруднительно. При экстензии сустава возможно провести пальпацию его дорсальной части. Альтернативным методом является пальпация при давлении на дорсальный аспект скакательного сустава. В этом случае будет ощущаться смещение эффузии каудально.

Рентгенография

Стандартное рентгенографическое обследование представляет собой прекрасную методику, позволяющую четко визуализировать костные структуры. Недостатком данного метода считается слабая способность к визуализации мягких тканей. Рентгенография обладает лучшим пространственным разрешением по сравнению с КТ или МРТ. В стандартной ортогональной проекции специалист может определить дополнительно ряд структур, которые вовлечены в патологический процесс. Всегда следует делать снимки контралатеральных структур (конечностей/костей/суставов) для проведения сравнительного анализа. Стрессовые рентгенограммы позволяют выявить травматические повреждения коллатеральных связок в таких суставах, как коленный, плюсневый и запястный. Иногда, для уточнения диагноза делают дополнительные рентгенограммы в специальных проекциях.

Нельзя не отметить быстро растущую популярность в ветеринарной практике метода цифровой рентгенографии (подробный обзор см. в библиографическом списке (1)). Широкие возможности, которые открывает данный метод практикующим специалистам (новые мониторы с высоким разрешением, возможность создавать, просматривать архивы снимков и обмениваться ими (система PACS)), позволяют считать цифровую рентгенографию технологией будущего.

Артрография

  • При подозрении на ряд патологий целесообразно проводить контрастную артрографию. Артрография дает врачу информацию о состоянии суставных поверхностей, целостности капсулы сустава, положении суставной мыши, наличии адгезий в бурсе.
  • Чаще всего проводят артрографию плечевого сустава для определения статуса бурсы двуглавого мускула. Чтобы выделить суставную поверхность при проведении артрографии берут контрастное вещество в небольших объемах (1-2 мл), тогда как для оценки состояния бурсы требуется большой объем контраста (5-6 мл).
  • Для артрографии желательно применять контрастное вещество, растворимое в солевых растворах, т.е. такие препараты, как меглумин и натрия диатризоат («Урографин» Schering-Plough). Также можно применять такие нерастворимые в солевых растворах препараты, как иоксенол (“Омнипак”, Nyegaard).
  • Иглу вводят в сустав как при артроцентезе и проводят аспирацию суставной жидкости. Инъецируют контрастное вещество, извлекают иглу и проводят ряд пассивных манипуляций с суставом, для равномерного распределения контраста. Рентгенограмму делают сразу после введения контраста в сустав.

Артроцентез

  • Метод анализа синовиальной жидкости более не применяется в ветеринарной практике. Технически это достаточно сложная процедура, которая проводится под действием седативных препаратов, а для проведения артроцентеза таких суставов, как плечевой и тазобедренный необходим общий наркоз.
  • Область введения иглы санируют, врач обязательно должен использовать хирургические перчатки. Для проведения артроцентеза используют иглы 20’-22’ 1”-1.5” , хотя для крупных собак с хорошо развитой мускулатурой могут потребоваться иглы длиннее. В подобной ситуации целесообразно брать иглу также большего калибра (т.е. в цифровом выражении номер калибра должен быть меньше!!!), чтобы избежать таких неприятностей, как загиб иглы во время проведения манипуляций.
  • Типичной проблемой, возникающей при аспирации синовиальной жидкости, является ятрогенная контаминация жидкости кровью. Отличить ятрогенную контаминацию от гемартроза можно по состоянию жидкости. При ятрогенной контаминации внешний вид аспирата таков, будто в синовиальную жидкость воткнут «стержень» красного цвета. При гемартрозе цвет аспирируемой жидкости будет однородным. Профилактикой ятрогенной контаминации может служить ОТСУТСТВИЕ отрицательного давления в шприце до момента гарантированного введения иглы в сустав и создание отрицательного давления при извлечении иглы.
  • Анализ синовиальной жидкости зависит от нескольких факторов. В первую очередь от конкретного диагноза, для исключения или подтверждения которого врач проводит данный анализ, во вторую – от объема полученной синовиальной жидкости. Проводится субъективная оценка цвета, прозрачности и вязкости синовии. Для цитологического исследования готовят мазок. Производят подсчет клеток и образец помещают в EDTA флакон (поскольку не исключено наличие фибриногена).
  • Вязкость синовиальной жидкости можно определить с использованием теста на свертывание муцина (хотя в практике данный тест не применяется). Для этого несколько капель синовиальной жидкости смешивают с 5% ацетиловой кислотой. При повышенной вязкости синовиальной жидкости будет наблюдаться образование сгустка муцина, тогда как при пониженной вязкости – нет. Вязкость синовиальной жидкости обусловлена длиной гиалуроновых цепочек. При воспалительных состояниях, таких как инфекционный артрит, полиартрит гиалуроновые цепочки укорочены. При остеоартритах (ОА) длина гиалуроновых цепочек практически не меняется. Такое явление, как эффузия, часто наблюдаемое при ОА, может вызвать визуальное разжижжение синовиальной жидкости, однако результаты теста на свертывание муцина будут в норме.

УЗИ

УЗИ широко применяют для диагностики артропатий. Для проведения УЗИ суставов рекомендуется использовать датчики высокой частоты (7.5 -15 МГц). Врач, проводящий исследование, должен обладать достаточной квалификацией и обширным опытом. Часто для проведения УЗИ необходима седация пациента, поскольку во время исследования осуществляется ряд манипуляций с суставом, что может вызвать у пациента болезненные ощущения. Для лучшего контакта кожи с датчиком в области исследуемого сустава необходимо удалить шерстный покров, и использовать специальные гели[2]. В ортопедической практике рекомендовано также проводить УЗИ контралатерального сустава. Методом УЗИ можно выявить эффузию в суставе, утолщение капсулы сустава и наличие дефектов суставного хряща[3]. УЗИ считается достоверным методом диагностики болезни Легга-Кальве-Петерса (асептического некроза головки бедренной кости), дисплазии тазобедренных суставов (ДТБС) и остеоартритов (ОА), а также травматических повреждений мягких тканей плечевого сустава[2].

Сцинтиграфия

Основным применением сцинтиграфии в ветеринарной ортопедии является диагностика остеоартроза коленного сустава[6]. Собаке внутривенно вводят 99mT. метилен дифосфонат, который связывается с активными остеобластами, и сразу проводят сканирование для получения фазовой картины мягких тканей. Для получения фазовой картины костных тканей, сцинтиграфию проводят дополнительно через 2,5-3,5 часа. Выявить эрозивные, остеофитные или склеротические процессы в суставе можно с использованием гамма-камеры. Данная диагностическая методика обладает высокой чувствительностью, но при этом неспецифична.

Компьютерная томография

КТ становится все более доступным методом в ветеринарной практике. Хотя КТ лучше визуализирует состояние костных тканей, чем мягких, однако более четкая дифференциация мягких тканей и отсутствие наслоения изображений дает КТ определенные преимущества над стандартной рентгенографией. КТ значительно упрощает проведение комплексного обследования суставных структур в локтевом и плюсневом суставах, и применяется для диагностики таких патологических нарушений, как инконгруэнтность суставных поверхностей в локтевом суставе. КТ практически не применяется для диагностики артропатий коленного сустава. Существуют данные об успешном применении КТ для диагностики авульсии сухожилия длинного разгибателя пальцев[8], а также во время планирования проведения хирургического вмешательства при вывихах коленной чашки. КТ позволяет получить трехмерное изображение тканей, что крайне важно при планировании оперативного вмешательства в сустав.

МРТ

МРТ также становится доступным диагностическим методом в ветеринарной практике. Это очень информативный, но дорогостоящий метод. По сравнению с КТ, МРТ обладает большей разрешительной способностью к визуализации структур мягких тканей, расположенных как внутри сустава, так и вне него. С МРТ возможно одновременно визуализировать все компоненты сустава, что позволяет выявить множество различных аномалий. В настоящее время при помощи МРТ сложно идентифицировать патологии суставного хряща. Чаще всего МРТ назначают для диагностики патологий внутренних структур коленного сустава, таких как мениски и крестовидная связка, а также для обследования состояния мягких тканей плечевого и локтевого суставов[9]. На Т1 синовиальная жидкость обладает низкой проводимостью сигнала (темное поле) в отличие от жировой прослойки коленной чашки, которая обладает высокой проводимостью (яркое поле). В суставном хряще сигнал умеренной яркости. Темная линия, обозначающая субхондральную кость, визуально отделяет суставной хрящ от трабекулярной кости.

Артроскопия

Артроскопию применяют для визуализации тех суставных структур, которые не видны на рентгенограмме. Артроскопия позволяет одновременно провести также биопсию тканей сустава для выявления возможных дегенеративных изменений. В ряде случаев артроскопия заменяет диагностическую артротомию. Артроскопию широко применяют для диагностики повреждений менисков коленного сустава, мягких тканей плечевого сустава, для выявления отрыва локтевого отростка и неполной оссификации мыщелка плечевой кости локтевого сустава. Методом артроскопии также проводят исследование степени патологических изменений суставного хряща перед проведением ряда хирургических вмешательств, таких как тройная остеотомия таза.

Библиография

  1. Mattoon, J., Digital radiography. Veterinary Comparative Orthopaedics and
  2. Kramer, M., Gerwing, M., Michele, U., Flock, A., Risselada, M., van Bree, P., Thiel, C. What does ultrsound tell us about orthopaedic problems. in 12th ESVOT Congress. 2004. Munich.
  3. Kramer, M., Gerwing, M., Hach, V., Schmike, E., Sonography of the Musculoskeletal System in Dogs and Cats. Vet Radiol Ultrasound, 1997. 38(2): p. 139-149.
  4. Engelke, A., A. MeyerLindenberg, and I. Nolte, Ultrasonography of the stifle joint in dogs with rupture of the cruciate ligaments. Deutsche Tierarztliche Wochenschrift, 1997. 104(3): p. 114-117.
  5. Gnudi, G. and G. Bertoni, Echographic examination of the stifle joint affected by cranial cruciate ligament rupture in the dog. Veterinary Radiology and Ultrasound, 2001. 42(3): p. 266-70.
  6. Innes, J.F., et al., Scintigraphy in the evaluation of osteoarthritis of the canine stifle joint - Relationship with clinical, radiographic and surgical observations. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 1996. 9(2): p. 53-59.
  7. Schwarz, T., Johnson, V.S., Voute, L., Sullivan, M., Bone scintigraphy in the investigation of occult lameness in the dog. Journal of Small Animal Practice, 2004. 45: p. 232-237.
  8. Fitch, R.B., et al., Radiographic, computed tomographic and magnetic resonance imaging evaluation of a chronic long digital extensor tendon avulsion in a dog. Vet Radiol Ultrasound, 1997. 38(3): p. 177-81.
  9. Snaps, F., Balligand, MH., Sauders, JH., Park, RD., Dondelinger, RF., Comparison of radiography, magnetic resonance imaging and surgical findings in dogs with elbow dysplasia. American Journal of Veterinary Research, 1997. 58(12): p. 1367-1370.